来源：中国银行保险报 谭乐之 房文彬

　　“健康保险在保障民生、提升人民群众健康水平、减轻医疗费用负担等方面发挥了不可替代的作用。”全国两会期间，全国政协委员，对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁在接受《中国银行保险报》记者采访时表示。

　　今年全国两会期间，“健康中国”成为代表委员热议的关键词之一。随着我国人口老龄化进程加速和医疗需求持续增长，多层次医疗保障体系建设、医养结合等议题引发广泛讨论，成为推动健康中国战略落地的焦点。

　　惠民保：多层次医疗保障的“生力军”

　　在多层次医疗保障体系建设中，城市定制型商业医疗保险(以下简称“惠民保”发展和商保目录建设备受行业关注。

　　“尤其是在恶性肿瘤、罕见病等重大疾病的用药保障方面，惠民保发挥了不可或缺的重要作用。”孙洁说。

　　尽管在保障持续提升、责任日益多元的快速发展下，惠民保同样面临参保率下降、赔付不均、市场萎缩等多重挑战。《2024年城市定制型商业医疗保险(惠民保知识图谱》数据显示，截至2024年10月末，全国共推出298款地方性惠民保产品，其中2024年新增产品数量为12款，较2023年的29款进一步放缓。

　　如何确保惠民保的可持续发展，成为当前亟须解决的问题。孙洁认为，当前惠民保存在参保率不足、参保人群结构不良、赔付不均、过度医疗风险等挑战。

　　“惠民保投保热潮逐渐消退，参保人感知低成为普遍现象。即使对于保持较高赔付率的产品，参保率仍有相当比例的降低。”孙洁进一步分析，从参保情况来看，产品对年轻群体和健康体吸引力较低，导致参保人群结构不良的问题：参保人平均年龄过高，健康体占比不足并持续流失，并且伴随继续恶化的风险。

　　针对这些问题，孙洁提出三点建议。一是政策上推进惠民保与基本医保有效衔接，在基本医保的基础上，建立惠民保的保障范围、药品目录及支付方式等，并同时搭建起科学的动态调整机制。二是开发基于DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态，在产品定位方面，从费用报销型医疗险转变为定额给付型医疗险。相关政府部门依据当地医疗报销实际情况指导产品保障的侧重点，优先弥补基本医保和大病保险保障不足的部分，并指导各病组赔付金额。三是加强信息共享与数据互通，构建数据信息共享平台，推动医保与商保数据共享，实现参保信息、医疗费用数据、理赔信息等实时互通。

　　针对近期多家保险机构积极参与商业保险药品目录建设的现象，孙洁表示，建立商业保险药品目录具有重要的现实意义。商保目录不仅能够覆盖基本医保目录(甲类、乙类之外的药品、医疗器械和医用材料，更为商业保险产品的设计、赔付范围和保障范围提供了明确的框架。孙洁进一步建议，未来可以在此基础上编制药品使用指南和适应症指南，借鉴美国商业保险公司与执业医师签约并报销诊疗费用的成熟模式，推动我国商业保险从被动赔付向主动健康管理的方向转型升级。

　　医养结合：破解老龄化难题的“关键棋”

　　健康中国与老龄化问题密切相关。随着我国老龄化进程加速，中老年群体的健康问题日益受到关注。党的十八大以来，国家明确提出“加快健全社会保障体系、养老服务体系、健康支撑体系”的要求。党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》进一步强调“促进医养结合”，以应对老龄化社会的挑战。

　　公开数据显示，我国60岁及以上老年人口已达3.1亿，其中超4000万失能、半失能老人需要专业化照护。

　　“当前，随着我国人口老龄化进程的加快，老年人群体呈现出人员基数大、健康风险高、共患疾病发生率高、医疗费用增速快等特点，医养结合服务需求日益凸显，大力推进医养结合工作已成为应对老龄化社会的重要举措。”全国人大代表、安徽省阜阳市副市长杨善竑说。

　　如何将医疗资源与养老资源有机结合，为老人提供更加优质、高效、便捷的医养结合服务，成为亟待破解的难题。尽管医养结合取得了一定成效，但仍存在一些“堵点”和“难点”。

　　杨善竑指出，一方面是资源整合不足。医疗机构与养老机构之间缺乏有效的协同机制，医疗资源与养老资源未能充分整合。卫生健康部门没有涉及医养结合经费保障政策文件，对公立医疗机构转型医养结合机构暂无支持政策，影响设立医养结合机构的积极性。另一方面是队伍专业性不强。医养结合机构的发展环境、培养规划、福利待遇水平还有待提高，制约医养结合复合型人才队伍的专业性及服务能力。此外，政策衔接不畅。医养结合涉及医疗和养老两大领域，分属卫生健康部门和民政部门管理，政策体系尚未完全打通，医保报销政策对医养结合机构的支持力度不足，增加了老年人的负担。

　　“建议国家卫生健康委牵头，联合民政、医保等有关部门，进一步加大医养结合保障支持力度，推动医养结合事业高质量发展。”杨善竑表示，建议建立国家层面的联席会议制度，加大对医养结合机构的支持激励，完善专业人才培养、评聘和使用机制。

孟茜云